Likvorologie



Vyšetřování celkové bílkoviny v CSF

Zmnožení bílkovin je jedním z nejčastějších příznaků patologického procesu v CNS. Ke zvýšení hladiny bílkovin v CSF dochází buď jejich intenzívnějším přestupem ze séra při poruše BCB nebo intratekální produkcí některých složek přímo v likvorovém kompartmentu.



Vyšetřování proteinových frakcí v CSF

Zásadně zpřesňující informaci o výskytu bílkovin v CSF poskytuje vyšetření jednotlivých proteinových frakcí. Koncentrace proteinových frakcí v CSF jsou ovlivněny jejich hladinami sérovými, proto je důležité jejich paralelní stanovení v CSF a v krevním séru. Kvocient pro příslušný protein (Q=CSF/S*1000) má pak ve většině případů větší výpovědní hodnotu než samotná hladina příslušného proteinu v CSF.

Vyšetřování albuminu v CSF. Albumin je syntetizován výhradně v játrech. Jeho intratekální produkce v CSF je vyloučena. Koncentrace albuminu v CSF a s ním hodnota kvocientu Q pro albumin narůstá v případě porušení permeability BCB. Je proto používán při hodnocení stavu BCB a při výpočtu intratekální syntézy imunoglobulinů dle Reiberova vztahu.

K vzestupu koncentrace albuminu v CSF též dochází v souvislosti s kompresivními likvorovými syndromy.



Vyšetřování imunoglobulinů v CSF

V CSF se rutinně provádí vyšetřování IgG, IgA a IgM. Koncentrace imunoglobulinů v CSF jsou ovlivněny mnoha faktory, např. jejich koncentrací v séru, funkcí BCB, věkem pacienta a intratékální syntézou v CNS. Je proto vždy přínosné provedení výpočtu intrathekální syntézy imunoglobulinů dle tzv. Reiberova vztahu. Výsledkem je hodnocení: (I.) Permeability hematolikvorové bariery a (II.) Výpočet intratekální syntézy imunoglobulinů dle Reibera.

Vyšetřování IgG v CSF. K intratekální produkci IgG v CSF dochází u řady neuroimunologických onemocnění, včetně infekcí. Intratekální produkce IgG v CSF je tak zjišťována ve více než 80% případů RS a asi ve 30% případů onemocnění chronickými meningitidami a encefalitidami různé etiologie, protozoální, bakteriální, či virové. Intratekální produkce IgG v CSF dále bývá registrována v případě mozkového sérového lupus erythematosus, polyradikuloneuritidy, sarkoidózy a chronické myelopatie.

Vyšetřování IgA v CSF. Intratekální produkce IgA v CSF bývá zjišťována asi u 12% pacientů s RS, u 40% pacientů se serózní meningitidou a téměř u 100% pacientů s herpetickou encefalitidou jako výsledek produkce virově specifického IgA.

Vyšetřování IgM v CSF. Produkce IgM je prvním příznakem začínající infekce. K intratekální syntéze IgM dochází ve více než 50% případů u pacientů s různými infekčními chorobami, např. u pacientů s neurosyfilis, s akutní aseptickou meningoencefalitidou, s herpetickou encefalitidou, s infekcí HIV, v případech mozkového systémového lupus erytematodes a v 30 až 60% případů RS s doposud krátkodobým trváním onemocnění. Vyšetření IgM je důležité pro časnou diagnózu zánětlivých onemocnění a pro monitorování účinku léčby.

Imunoglobulinový profilOnemocnění
Dominance IgG se sporadickým nárůstem IgA a/nebo IgM (IgA<20%, IgM<50%)
  • roztroušená skleróza
  • encefalitida Herpes simplex
  • neurosyfilis
  • chronická encefalitida HIV
Dominance IgM
  • aktivní neurosyfilis
  • aktivní neuroborelióza
Reaktivita ve dvou Ig třídách:
IgG + IgA
  • purulentní meningitida
  • neurotuberkulóza
IgG + IgM
  • klíšťová meningoencefalitida
  • progresívní paralýza
Reaktivita tří Ig tříd:
IgG + IgM + IgA
  • neuroborelióza
  • příušnicová meningoencefalitida
  • příležitostné infekce


Vyšetřování zánětlivých markerů v CSF

CRP je marker hnisavého zánětu, a proto lze vzestup jeho koncentrace v CSF registrovat zejména u bakteriálních meningitid.
Haptoglobin je typický zánětlivý marker bez větší specifity. Vzestup jeho koncentrace v CSF bývá patrný u většiny zánětlivých onemocnění CNS.
Transferin je typický zánětlivý marker bez větší specifity. Vzestup jeho koncentrace bývá patrný u většiny zánětlivých onemocnění CNS.
Prealbumin je považován za reaktant akutní fáze. Vzestup jeho koncentrace v CSF bývá patrný spíše u některých degenerativních onemocnění.
Orosomukoid je považován za marker tumorový a vzestup jeho hladin lze pozorovat u maligních onemocnění CNS, zejména pak sekundárních a výrazně též u tzv. maligních meningeálních infiltrací, kdy jsou meningy a likvorový kompartment osídleny maligními buňkami, většinou u hematologických malignit, a to i bez přítomnosti lokalisované metastázy.


Vyšetřování β2-mikroglobulinu v CSF

V průběhu chronického zánětlivého procesu CNS odráží koncentrace â2-mikroglobulinu v CSF velikost mikrogliální aktivace a rozsah intraparenchymální makrofágové aktivace. Méně než 1% â2-mikroglobulinu v CSF pochází z krve, více než 99% â2-mikroglobulinu je syntetizováno intratekálně v CSF.



Cytologické vyšetření CSF

Zásadní význam pro určení patologie v CSF má celkový počet jaderných elementů, zjišťovaný odečtením ve Fuchs-Rosenthalově komůrce. Za normální lze považovat počet 10/3, resp. 15/3 elementů. V případě vyššího počtu elementů hovoříme o pleiocytóze. Nález patologické celulární skladby při normálním počtu buněk nazýváme patologická oligocytóza. Její bližší určení se odvozuje od převažující buněčné řady nebo od buněčné řady, ve které je patologie přítomná. Zjištění buněčné skladby CSF se provádí odečtením trvalého cytologického preparátu, připraveného cytosedimentační technikou a barvením základním barvením podle Maye-Grünwalda, příp. některou další ze speciálních barvících technik.

normální nález≤ 10/3 elementů
poměr lymfocyty : monocyty ≈ 7:3
≤ 10% aktivovaných elementů
patologický nález(≤10/3 elementů)(> 10/3 elementů)
typoligocytózapleiocytóza
lymfocytární
  • chronické záněty
  • RS
  • serosní neuroinfekce
  • chronické neuroinfekce
  • RS (< 100/3 elementů)
monocytární
  • nezánětlivá onemocnění
  • terminální fáze zánětů
  • kompresivní syndromy - výhřezy disku, tumorosní afekce CNS nebo expanse v páteřním kanálu
  • kompresivní syndromy - výhřezy disku, tumorosní afekce CNS nebo expanse v páteřním kanálu
  • systémové vaskulitidy postihující CNS
  • mozkové ischemie
  • syndrom Guillain-Barré
  • terminální fáze neuroinfekcí s úklidovou reakcí
  • makrofágy: dle fagocytovaného materiálu (erytrofágy, siderofágy, leukofágy, lymfofágy, lipofágy - pěnité buňky)
granulocytární - neutrofilní
  • počínající zánět
  • bakteriální neuroinfekce
granulocytární - eosinofilní
  • některá autoimunitní onemocnění
  • obecně chronická onemocnění
  • parazitární onemocnění
  • mykotická onemocnění
  • alergická onemocnění
  • autoimunitní onemocnění
tumorosní
  • různorodá doprovodná celulární skladba, většinou monocytárního typu
  • různorodá doprovodná celulární skladba, většinou monocytárního typu


Průkaz oligoklonálních pásů IgG

Průkaz oligoklonálních pásů IgG se provádí metodou isoelektrické fokusace, provádí se současně vyšetření vzorku CSF a séra. Průkaz oligoklonálního IgG v alkalické oblasti svědčí pro jeho intrathekální syntézu omezeným počtem klonů lymfoidních buněk, což je situace charakteristická pro demyelinizační onemocnění (až 95% případů roztroušené sklerózy mozkomíšní). Za pozitivní se považuje nález alespoň 2 pruhů, které nemají korelát v séru. Mimoto se mohou oligoklonální pásy (avšak spíše v neutrální až kyselé oblasti) vyskytovat rovněž u neuroinfekcí (spalničky, zarděnky, plané neštovice, lymeská borelióza). Hodnocení výsledku je součástí výsledkového listu.



Vyšetření specifických protilátek

Za účelem diagnostiky postižení CNS v rámci infekčních onemocnění je možné prováděl vyšetření specifických protilátek současně v CSF a séru. V současnosti jsou prováděna vyšetření protilátek proti těmto agens:

  • Borrelia spec.
  • Treponema pallidum
  • Herpes virus 1 a 2
  • HHV 6
  • Cytomegalovirus
  • Virus klíšťové encefalitidy

Hodnocení intratékální produkce specifických protilátek je uváděno na výsledkovém listu. Rovněž výsledky těchto vyšetření je možné hodnotit dle matematických vztahů vyjadřujících poměry přestupu sérových imunoglobulinů do mozkomíšního prostoru v závislosti na kvalitě (porušení) hemoencefalické bariéry. K tomuto účelu jsou užívány Reiberovy rovnice resp. Reiberův diagram pro posouzení intratékální syntézy imunoglobulínů. V případě diagnostiky neurolues je využíváno multiparametrické hodnocení výsledků (NeLu skóre). Specifita a senzitivita takto získaných hodnocení výsledků vyšetření pro různá agens jsou předmětem studia a uživatelé jsou průběžně informováni.



Vyšetření enzymů v CSF

Stanovení katalytické aktivity laktátdehydrogenázy, aspartátaminotransferázy, příp. kreatinfosfokinázy v CSF lze využít při diagnostice neurologických onemocnění a při určování jejich prognózy. Funkční a morfologické poškození plazmatických membrán buněk CNS odpovídá nejdříve za vyplavování cytoplazmatických enzymů. Při prohlubování chorobného procesu se porušují subcelulární struktury a dochází k uvolnění zejména lysozomálních a mitochondriálních enzymů.



Vyšetření vybraných parametrů energetického metabolizmu glukózy v CSF

Na základě paralelního vyšetření koncentrací glukózy, laktátu, příp. pyruvátu a katalytické aktivity laktátdehydrogenázy v CSF a v krvi lze hodnotit změny energetických poměrů v likvorovém kompartmentu v souvislosti s probíhajícími patologickými procesy v CNS.



Spektrofotometrické vyšetření CSF

Na základě vyšetření oxyhemoglobinu, methemoglobinu a bilirubinu v CSF lze určit přítomnost hemoragické složky v CSF a odhadnout stáří a průběh krvácení do likvorových cest. Pro vyloučení eventuálního vlivu hyperbilirubinémie je nutné paralelně provést též stanovení aktuální koncentrace bilirubinu v krvi. Vyšetření lze provést vždy nejpozději do 1 hodiny po provedeném odběru CSF.



Vyšetření β-trace proteinu (BTP)

β-trace protein (prostaglandin D syntáza) je produkován buňkami choroidálního plexu, arachnoidálními buňkami a oligodendrocyty. Jeho koncentrace v CSF je mnohonásobně vyšší než v ostatních tělních tekutinách, a proto je vhodným parametrem pro detekci likvorey. Poměr koncentrací β-trace proteinu ve vyšetřovaném materiálu a v krvi vyšší než 2,0 svědčí s vysokou pravděpodobností pro příměs CSF.

Stanovení koncentrace β-trace proteinu v CSF lze též využít pro diferenciaci příčin hyperproteinorachie. V případech kompresívních likvorových syndromů totiž jeho koncentrace narůstá současně s elevací Qalb.



Kappa free CSF

Při zánětlivých postiženích CNS infekčního i autoimunitního původu je často přítomna intratekální syntéza imunoglobulinů. Hladiny volných lehkých řetězců, které jsou produkovány v nadbytku, nejsou v CNS kompartmentu odbourávány tak rychle jako v séru díky renální clearance, a tak se jejich hladiny v případě intratekální produkce významně zvyšují. Zvýšené hladiny VLŘ jsou produktem plazmatických buněk, nevznikají degradací celých molekul imunoglobulinů (Rudick et al., 1985).

Význam stanovení hladin VLŘ v mozkomíšním moku je sledován již od 70. let minulého století, studován byl jejich vztah k jednotlivým diagnózám i možnosti optimální interpretace. Ukázalo se, že stanovení hladiny VLŘ je pro průkaz jejich intratekální syntézy dostačující, neboť za normálních podmínek jsou hladiny VLŘ velmi nízké. Z nejnovějších studii vyplývá, stanovení hladin volných lehkých řetězců je nejpřínosnější v diagnostice roztroušené sklerózy (RS) (vysoká korelace s průkazem oligoklonálního IgG), přičemž stanovení intratekální syntézy VLŘ kappa je pro RS senzitivnější a zejména specifičtější než VLŘ lambda (Rudick et al., 1989; Branco et al., 1987; Lamer et al., 1995; Krakauer et al., 1998; Jenkins et al., 2001; Zeman et al., 2002; Fischer et al., 2004). Pacienti s vysokými hladinami VLŘ kappa mají zvýšené riziko progrese onemocnění (EDSS škála, Rudick et al, 1995).

Kappa FLC v CSF [mg/l] 0,0 - 0,5


Průkaz intratekální syntézy specifických protilátek v CSF

Centrum imunologie a mikrobiologie Zdravotního ústavu se sídlem v Ústí nad Labem rozšiřuje vyšetření mozkomíšního moku o stanovení kvocientu intratekální syntézy specifických protilátek při diferenciální diagnostice neuroinfekcí.

Hladiny specifických protilátek jsou hodnoceny v souvislosti s hladinami celkových protilátek v séru i likvoru a s parametry permeability hematolikvorové/hematoencefalické bariéry (Qalb – poměr hladin albuminu v séru a likvoru), protože samotný průkaz specifických protilátek v séru a/nebo likvoru není dostatečný.

Na základě stanovených hodnot se zjišťuje poměr koncentrací proteinu v likvoru a séru. Výpočtem podle Reiberova vzorce je posouzen aktuální stav hematoencefalické bariéry a pomocí kvocientu LSQrel (Likvor/Sérum kvocient) je vyjádřena míra intratekální syntézy specifických protilátek.

Kvocient intratekální syntézy LSQrel je stanovován pro následující protilátky:

  • IgM proti Borrelia burgdorferii sensu lato
  • IgG proti Borrelia burgdorferii sensu lato
  • IgM proti viru klíšťové encefalitidy
  • IgG proti viru klíšťové encefalitidy
  • IgG proti Treponema pallidum
  • IgG proti HSV 1+2
  • IgG proti EBV VCA
  • IgG proti CMV IgG
  • IgG proti VZV IgG

Ke stanovení je nutné dodat vždy! vzorky CSF a séra (plazmy) pacienta odebrané současně (v intervalu nejvýše 1 hodiny).

LSQrel Hodnocení Interpretace
< 1,5 Negativní Intratekální syntéza specifických protilátek neprokázána
1,5 - 2,0 Hraniční Intratekální syntéza specifických protilátek je velmi málo pravděpodobná
> 1,5 Pozativní Intratekální syntéza specifických protilátek je pravděpodobná