Paraproteiny, speciální vyšetření

Diagnostika paraproteinémie

Elektroforéza (ELFO) je screeningovým vyšetřením pro zachycení monoklonálních imunoglobulinů (paraproteinů), kde se projeví jako tzv. M-komponenta. Typ zachyceného paraproteinu se určuje imunofixací (viz níže). Průkaz paraproteinu (monoklonálního imunoglobulinu) je specializované vyšetření, které má význam v odůvodněných klinických případech (podezření na myelom, amyloidosu, nejasná vysoká FW).

Imunofixace - technika zahrnuje elektroforetické dělení proteinů s následnou imunoprecipitací za použití specifických antisér.

Kvantitativní stanovení paraproteinu se provádí denzitometrickým vyhodnocením elektroforézy v agarosovém gelu (podle Johansona) s výpočtem kvantity paraproteinu z hodnoty celkové bílkoviny. Hodnoty nad uvedené meze svědčí pro maligní charakter paraproteinu.

Index lehkých řetězců se stanovuje výpočtem z koncentrací LŘ v případě paraproteinů typu kappa jako K/L, u paraproteinů lambda jako L/K. Jedná se o pomocné kritérium pro hodnocení charakteru monoklonálních gamapatií, překročení uvedeného orientačního rozmezí svědčí pro maligní charakter nálezu.

Volné lehké řetězce

Stanovení VLŘ není ovlivněno pohlavím pacienta. Hladiny narůstají úměrně věku, zejména po 80. roce. V séru převažují VLŘ-L nad VLŘ-K (poměr VLŘ Kappa/Lambda = cca 0,59). Možnou příčinou je dimerizace lambda řetězců a jejich pomalejší renální clearance.

Hladiny VLŘ v séru mohou být zvýšené z řady důvodů i u stavů s fyziologickou proliferací a diferenciací B-lymfocytů (závislost na věku, hypergamaglobulinémie, imunopatologické stavy, snížené renální funkce). Velký význam má v těchto případech stanovení poměru VLŘ Kfree/Lfree.

Výhody stanovení hladin volných lehkých řetězců:

- VLŘ u MGUS: Riziko progrese u MGUS pacientů s abnormálním poměrem FLC je významně vyšší v porovnání s pacienty s normálním poměrem FLC (Rajkumar, Blood Vol. 106, No. 3, 812 – 817, 2005). Často nezávisí na navážce M-komponenty a imunoglobulinové třídě, která M-komponentu tvoří.

VLŘ u pacientů s monoklonálními volnými lehkými řetězci (LCMM), nesecernujícím MM (NSMM) nebo amyloidózou - hladiny volných lehkých řetězců v séru nejsou dostatečně vysoké pro detekci elektroforézou s následnou imunofixací

Analýza sérových FLC umožňuje přesvědčivější vyloučení poruch tvorby lehkých řetězců, není-li dodán vzorek moče. Podle závěrů studie (Forsyth, Blood Vol. 106, Abs. 5081, 2005) bylo stanovení sérových hladin FLC zahrnuto do vyhledávacího schématu (first line tests) možných poruch proliferace B-lymfocytů. Nahrazení detekce BJB stanovením poměru sérových FLC Kfree/Lfree by nemělo pominout žádnou významnou patologii.

Omezení stanovení hladin volných lehkých řetězců:

V některých případech je imunonefelometricky stanovená hladina VLŘ několikanásobně vyšší než skutečná koncentrace VLŘ v séru – polymery VLŘ mohou zesílit imunoprecipitační reakci, výsledkem toho jsou poměrně vysoké výsledky v porovnání se stejnou koncentrací monomerních VLŘ. (Nefelometrické nadhodnocení koncentrace VLŘ 1,5 – 3,5 krát bylo popsáno u NSMM séra, Tate, Clin Chem 49:8, 1252 – 1257, 2003).

Ve vzácných případech se však vyskytují i vzorky s monoklonálními FLC prokázanými imunofixací, ale s normálními hodnotami sérových FLC. Proto je optimální současné použití imunofixace a stanovení hladin FLC.

Bence-Jonesova bílkovina se prokazuje v moči. Pozitivní nález je způsoben proteinurií přebytečných volných lehkých řetězců a svědčí spíše pro maligní charakter monokonálních gamapatií. Pozitivní nález doplňujeme imunoelektroforézou moče.

Celková bílkovina (CB) slouží jako pomocné vyšetření pro výpočet kvantitity paraproteinu.

Průkaz kryoglobulinů

Kryoglobuliny jsou abnormální sérové globuliny nebo bílkovinné komplexy (často s přítomností paraproteinu), které při teplotě pod 37 °C precipitují. Tento jev může být spojen s klinickým onemocněním (Raynaudův syndrom, vaskulitida, purpura, glomerulonefritida), zpravidla nasedajícím na některé choroby s imunopatologickou etiologií nebo průvodními jevy (SLE, RA, inf. mononukleóza, chronická hepatitida HBsAg+ atd.). U vyšetření je požadavek speciálního odběru přímo v ambulanci imunologického odboru.

Fenotypizace alfa-1-antitrypsinu

je vysoce specializovaným vyšetřením, které metodou isoelektrické fokusace umožňuje zjištění charakteru fenotypu této antiproteázy. Snížení hladiny alfa-1-AT (při vadném fenotypu) predisponuje k některým onemocněním: hepatální cirhosa (neonatální i v dospělosti), hepatocelulární karcinom, plicní emfyzém, astma, snížené hodnoty jsou rovněž spojeny s větší frekvencí malignit a se zvýšenou fertilitou u žen.

Lysozym

patří mezi důležité nespecifické faktory humorální imunity. Baktericidní účinek lysozymu spočívá ve štěpení mureinu, základního stavebního kamene stěny bakteriálních buněk. Stanovení jeho aktivity v séru, moči a tělních tekutinách přináší informaci jak o přirozené obranyschopnosti organismu vůči bakteriální infekci, tak i ukazuje na případné změny některých orgánů. Přehled patologických nálezů v séru:

Přítomnost lysozymu v moči svědčí pro poškození proximálního tubulu (léky, Cd, Hg), dále se vyskytuje u myeloidní a monocytární leukémie (nadprahové vylučování při vysoké hodnotě v séru), u zánětů močových cest (pyelonefritis, uretritis, cystitis) a při nefrotickém syndromu.

V mozkomíšním moku se lysozym vyskytuje u purulentní meningitis, subdurálního abscesu nebo při maligních tumorech CNS.

Ferritin

Sérové koncentrace ferritinu vykazují přímou korelaci k obsahu železa v retikulohistiocytárním systému. Proto jeho stanovení patří ke komplexu metod, které se používají při vyšetřování metabolismu železa resp. pro diagnostiku anémií. Deficit železa odvozený z nízkých hladin ferritinu je detekovatelný ještě před prvními příznaky anémie. Naopak zvýšený obsah ferritinu v séru je pozorován u pacientů s chronickými záněty, jaterními onemocněními (akutní VH, nekróza jaterních buněk), nádory a chronickým selháním ledvin. Patologicky zvýšené koncentrace ferritinu nacházíme v případech některých karcinomů, leukémií a lymfomů, lze jej tedy využít i jako tumorového markeru.

Solubilní transferinový receptor - sTfR

Rozpustný transferinový receptor - sTfR (sCD71) - úzce souvisí s funkcí železa v organizmu. Buněčný transferinový receptor váže transferin a je odpovědný za příjem železa do tkání. Proteolytickými procesy dochází k uvolnění buněčných TfR a vznikají tak TfR rozpustné. Koncentrace sTfR je úměrná počtu buněčných receptorů. Počet TfR na buněčném povrchu odráží požadavky buňky na železo ve vztahu k dostupné zásobě. Redukované zásoby železa vedou k rychlému zvýšení syntézy TfR. Deficience železa tak způsobuje vzestup hladin sTfR v krvi. Na rozdíl od feritinu hladiny sTfR nejsou ovlivněny infekcí nebo jiným zánětlivým procesem. Stanovení hladin sTfR umožňuje rozlišení anémie způsobené nedostatkem železa (sTfR zvýšený) a anémie způsobené chronickým onemocněním, kde je snížená hladina železa v séru výrazem poruchy jeho distribuce v organizmu (sTfR normální). U skupiny pacientů, u kterých hladiny ferritinu podávají pouze omezenou informaci o stavu železa v organismu (těhotné, novorozenci, sportovci, adolescenti ve fázi růstu a osoby s chronickým nebo maligním onemocněním), sTfR může být použit jako přesnější indikátor metabolismu železa.

V literatuře je citováno použití indexu [sTfr] / log [Fer], který citlivě odráží změny zásob železa. Výpočet indexu se ukázal být přesnějším parametrem než prosté vyšetření hladin sTfR a feritinu (nedostatek železa ...index > 3,9; anémie při chronickém onemocnění ... index < 1,0)

Eosinofilní kationický protein

ECP je jedním z hlavních produktů eosinofilních PMN. Stanovení ECP nachází uplatnění především v alergologii. Jeho množství v bronchoalveolární laváži a v séru koreluje s počtem eosinofilů v plicní tkáni. Přítomnost ECP v séru je pravděpodobně důsledkem působení cytokinů vznikajících při lokální alergické reakci v plicích. Cytokiny následně aktivují periferní eosinofily, dochází k jejich degranulaci a uvolnění ECP do periferního krevního řečiště. Využití stanovení ECP:

• Sledování úrovně zánětlivé aktivace u astmatika. ECP vzrůstá při poklesu PEF. Námahové astma - ECP roste při fyzické zátěži.
• Monitorování úspěšnosti léčby astmatika (kortikoterapie).
• Při expozici alergenu (prachy, pyly) ECP stoupá.
• Sledování účinnosti hyposenzibilizační léčby.

Je nutné přísně dodržet podmínky správného odběru a přepravy vzorku viz s. 6 (eliminace falešného zvýšení koncentrace ECP).

HLA-B27

Stanovení HLA-B27 metodou průtokové cytometrie je screeningovým testem. MP rozeznává HLA-B27 a vykazuje zkříženou reaktivitu s HLA-B7. V případě zkřížené reakce je doporučováno provedení mikrolymfocytotoxického testu. Zvýšená incidence antigenů HLA-B27 je prokazována u ankylozující spondylitidy a dalších onemocnění jako je Reiterův syndrom, psoriatická artritida a seronegativní spondylarthropatie.

Vyšetření imunologických ukazatelů ve slinách

Imunologické vyšetření slin se indikuje v rámci zjišťování deficitu sekreční imunity, nejčastěji při chronických a recidivujících infekcí HCD. Odběr slin se provádí ráno mezi 7.-8. hodinou, před čištěním zubů, nalačno. Vyšetření lze doplnit stanovením celodenního profilu hodnot vyšetřovaných parametrů: odběrem v poledne a večer, vždy před jídlem.

Orientační hodnoty IgA dle věku: 1-2 roky: 0,02 g/l, 3 roky: 0,03 g/l, 4 roky: 0,04 g/l, 5 let: 0,05 g/l atd. až do 0,15 g/l v dospělosti. Za zvýšené IgA ve slinách považujeme hodnoty nad 0,15 g/l, snížené jsou hodnoty pod 0,01 g/l.

Kalprotektin

Kalprotektin je spolehlivý marker pro diferenciální diagnostiku nespecifických střevních zánětů (IBD - Inflammatory bowel disease) a syndromu dráždivého tračníku (IBS - Irritable bowel syndrome), pro které jsou typické obdobné symptomy. Terapie je však výrazně odlišná. Zvýšené hladiny kalprotektinu jsou charakteristické pro IBD, je specifickým a citlivým markerem přítomnosti zánětu ve střevě. Výsledky testu dovolují lékaři rozhodnout, zda provést endoskopii či zahájit terapii symptomů IBS.

U pacientů s IBD je kalprotektin také prognostický marker rizika relapsu, monitorování jeho hladin umožňuje sledovat míru poškození střevní sliznice a efektivně přizpůsobit léčbu.

Stanovení kalprotektinu pomocí testu Quantum Blue® ze stolice pacienta je rychlé a neinvazivní. Test založený na ověřené technologii poskytuje kvantitativní výsledky (µg/g), umožňuje provádět statimová stanovení.

Relevantnost výsledků je potvrzena mnoha klinickými studiemi.

Vzorky stolice, u kterých je stanovena hladina kalprotektinu vyšší než 50 µg/g, jsou považovány za pozitivní a pacienti musí podstoupit další vyšetření (endoskopie či jiné testy). Výrobce testu uvádí, že byl statisticky potvrzen klinický význam hladin vyšších než 50 µg/g pro rozlišení mezi funkční a organickou poruchou (klinická senzitivita hodnoty 84.4%, specificita 94.5%). Hladiny kalprotektinu u dospělých i u dětí jsou srovnatelné, u novorozenců jsou pak výrazně vyšší.